טיפול שיניים בהרדמה מלאה לילדים

הרדמה מלאה/כללית היא הליך נפוץ למדי המקובל ברפואה ומשמש גם ברפואת השיניים בעיקר לביצוע טיפולים ארוכים ומורכבים, אך גם למטופלים הסובלים מחרדה דנטלית חמורה. בילדים, טיפול שיניים בהרדמה כללית הפך למקובל בשנים האחרונות ויותר מרפאות ורופאים מציעים אותו. מהי בדיוק הרדמה כללית? איך מבצעים אותה? איך היא משפיעה על הילד? האם יש תופעות לוואי או סיכונים והאם טיפול שיניים בהרדמה מלאה לילדים מומלץ?

מהי הרדמה מלאה?

הרדמה מלאה/כללית (General anesthesia) או השריית שינה היא מצב של חוסר הכרה זמני מבוקר המושג ע"י מתן חומרי הרדמה בעירוי. במהלך ההרדמה הילד ישן שינה עמוקה ואינו זז כלל. תרופות ההרדמה גורמות לשיתוק מלא של שרירי הגוף כולל שרירי הנשימה ולכן בהרדמה מלאה ישנו שימוש בציוד תומך נשימה. הרדמה מלאה נהוגה ברפואה הכללית בזמן ביצוע הליכים מורכבים כמו ניתוחים. מדובר על הליך וותיק ונפוץ המשמש גם ברפואת השיניים במידת הצורך.

מה ההבדל בין סדציה (טשטוש) להרדמה מלאה?

בטיפולי שיניים ישנן כמה רמות של הרדמה:

• הרדמה מקומית בזריקה
• תרופות הרגעה (בתיאום עם רופא הילדים)
• סדציה נשאפת (גז צחוק)
• סדציה בעירוי
• הרדמה מלאה

סדציה בעירוי היא טשטוש הניתן לווריד וגורם להשפעה מרגיעה ומעיין מצב בין ערות לשינה. הילד לא מרגיש כל חרדה או פחד, הזיכרון מהטיפול מעומעם מאוד אם בכלל, תחושת הזמן מהירה יותר, הילד לא זז כמעט ונשאר רגוע לאורך כל הטיפול. ההבדל המשמעותי בין הרדמה כללית לסדציה הוא משך הטיפול הנהוג והשפעתו על הילד. בטיפולים הדורשים למעלה מ-4 שעות נהוגה הרדמה כללית. במהלך סדציה ישנה תגובה לכאב ויכולה להיות תזוזה קלה. במהלך הרדמה כללית שרירי הגוף למעשה משותקים. בסדציה אין צורך בציוד תומך נשימה. אפשר להשוות את ההשפעה של סדציה למצב בין ערות לשינה בעוד שהרדמה כללית היא שינה עמוקה ללא חלומות.

איך מבוצעת הרדמה מלאה ועל ידי מי?

שלא כמו סוגי הרדמה אחרים הנהוגים ברפואת השיניים, הרדמה מלאה מתבצעת אך ורק על ידי רופא מומחה בהרדמה – אנסטזיולוג (Anesthesiologist). הרופא הוא זה שאחראי על מתן חומרי ההרדמה, סוגם ומינונם. לפני ההרדמה עצמה, לרוב מניחים מסכה על חומר הרדמה נשאף על אפו של הילד כדי להרגיע ולטשטש אותו. רוב הילדים נרדמים לאחר מספר שניות.

ההרדמה המלאה מבוצעת על ידי מתן חומרי הרדמה לווריד בעזרת וונפלון (צינורית פלסטיק דקה שמוחדרת באמצעות מחט). כדי לשמר את יכולת הנשימה, נעשה שימוש בציוד תומך נשימה המוחדר לגרון. הרופא המרדים מלווה באחות הרדמה ויחד הם משגיחים על הילד במהלך הטיפול תוך ניטור מדדים (חמצן בדם, דופק וכד'). בסיום הטיפול הרופא המרדים מפסיק את מתן חומר ההרדמה ומעיר את הילד. תפקידו גם לוודא שהילד אכן מתעורר בזמן סביר, שהוא לא סובל מתופעות לוואי מיוחדות והוא יכול לעבור להתאוששות עד לחזרה לערות מלאה ולאחר מכן שחרור הביתה.

האם ניתן לבצע טיפול שיניים בהרדמה מלאה לילדים בכל מרפאה?

על פי הנחיות משרד הבריאות, כדי לבצע הרדמה מלאה על מרפאת שיניים לקבל הסמכה ייעודית לכך. על המרפאה לעמוד בכל הדרישות של משרד הבריאות ולכלול חדר טיפולים בו כל הציוד הדרוש לביצוע ההרדמה כולל ציוד מציל חיים (בדומה לחדרי ניתוח בבתי חולים). ניתן לבצע טיפולי שיניים בהרדמה מלאה גם בבתי החולים.

האם כל רופא שיניים יכול לבצע טיפול שיניים בהרדמה מלאה לילדים?

משרד הבריאות מחייב רופאי שיניים לקבל הסמכה ואישור ייעודיים לביצוע טיפולי שיניים בהרדמה מלאה. עבור הרופא, מדובר על טיפול הדורש מיומנות גבוהה מאוד בשל נוכחות ציוד תומך נשימה בפיו של המטופל. בנוסף, נדרש דיוק רב וניסיון כדי לבצע את הטיפול בילדים.

באילו מקרים יומלץ על טיפול שיניים בהרדמה מלאה לילדים?

רופאי שיניים ממליצים על טיפול בהרדמה מלאה לילדים במקרים הבאים:

• ילדים מתחת לגיל 4 – ילדים צעירים במיוחד יתקשו מאוד לעבור טיפולי שיניים מאחר ואין להם את היכולת הרגשית והקוגניטיבית להתגבר על הצורך לשכב ללא תזוזה לאורך זמן, רעש המקדחה, קבלת זריקה בתוך הפה וכד'. טיפולים פשוטים ניתן במקרים מסוימים לעשות ללא הרדמה כללית (עם גז צחוק או סדציה למשל) אך במידה ונדרש טיפול ארוך או מורכב הרופא עשוי בהחלט להמליץ על טיפול שיניים בהרדמה מלאה כדי לאפשר את הטיפול.
• ילדים הסובלים מחרדה דנטלית – טיפולי שיניים יכולים לעורר חרדה במבוגרים שלא לדבר על ילדים. יש כמובן רמות שונות של חשש וחרדה מטיפולי שיניים אצל ילדים החל מחשש טבעי ממשהו לא מוכר ועד לחרדה המלווה בהתנגדות חריפה. בד"כ רופא שיניים מנוסה יוכל לעשות את הטיפול תוך הרגעת הילד וסיפוק חוויה חיובית. אך במקרים בהם ההתנגדות של הילד מאוד חזקה, כשלא ניתן להשיג את שיתוף הפעולה שלו למרות ניסיונות שונים ובילדים שחוו טראומה מטיפול שיניים בעבר הרופא עשוי להמליץ על הרדמה כללית כדי לאפשר את הטיפול ולהקל על הילד.
• טיפולים מורכבים – כשנדרשים מספר טיפולים או טיפול מורכב במיוחד.
• טיפול ארוך במיוחד – בטיפולי שיניים, גם במבוגרים, טיפול שצפוי להימשך מעל 4 שעות נהוג לעשות תחת הרדמה מלאה.
• ילדים שלא ניתן להשיג את שיתוף הפעולה שלהם בשל נכות קוגניטיבית.
• ילדים הסובלים מתזוזה לא רצונית בשל מחלת רקע.
• ילדים בעלי רפלקס הקאה קיצוני.
• כשהרדמה מקומית או טשטוש אינם אפשריים בעקבות רגישות ידועה לחומר ההרדמה, זיהום באזור בו צריך לבצע את הטיפול או בעיה אנטומית.

אילו טיפולי שיניים ניתן לבצע תחת הרדמה מלאה?

עקרונית, כל טיפול שיניים ניתן לבצע תחת הרדמה מלאה החל מטיפולים פשוטים ועד לטיפולים מורכבים מאוד כמו ניתוחים דנטליים. במקרה של ילדים, הטיפולים הנפוצים הם טיפול שורש, סתימות מרובות, עקירת שיניים ועוד. בילדים הסובלים מחרדה קשה מטיפולי שיניים ניתן במקרים מסוימים אפילו להרכיב גשר בהרדמה מלאה.

מהם היתרונות בטיפול שיניים בהרדמה מלאה לילדים?

לטיפול שיניים בהרדמה לילדים כמה יתרונות:

• חוויה חיובית יותר עבור הילד – הילד לא יזכור את מהלך הטיפול, כל מה שכרוך בטיפול השיניים עצמו נחסך ממנו לחלוטין כולל זריקת הרדמה, "זמן כיסא" ארוך, רעש המקדחה וכד'. הילד למעשה הולך לישון ומתעורר לאחר שטיפול השיניים מסתיים.
• בטוח יותר עבור ילדים – במיוחד ילדים צעירים מאוד שמתקשים לא לזוז במשך זמן רב. עבור ילדים אלו ישנו קושי בביצוע טיפול שיניים כולל מכשור רפואי בתוך הפה מחשש שהילד יזוז במהלך הטיפול. בהרדמה מלאה אין חשש כזה כלל והטיפול בטיחותי יותר.
• אפשרות לביצוע מספר טיפולים בבת אחת – לילדים שזקוקים לסדרת טיפולים אפשר לבצע כמה טיפולים יחד ולחסוך לילד ולהורים ביקורים חוזרים במרפאה.
• הפחתת חרדה בטווח הארוך – ילדים שלא חוששים מטיפולי שיניים לא ימנעו מהם גם בבגרותם.

האם יש חסרונות?

למרות שלטיפולי שיניים בהרדמה מלאה לילדים יש יתרונות משמעותיים הם לא נטולי חסרונות. ראשית, הליך ההרדמה אינו כלול במחיר טיפול השיניים. שנית, מדובר על פרוצדורה מורכבת יותר להורים ולילד מטיפול תחת סוגים אחרים של הרדמה הכולל: הכנות מראש (למשל בדיקות שהילד צריך לעבור), זמן ארוך במרפאה, הכנת הילד לקראת ההרדמה, סיכוני הרדמה כללית (נדירים ככל שיהיו) ותופעות לוואי שיכולות להמשך עד 48 שעות. בנוסף, לא כל מרפאה ולא כל רופא שיניים מציעים טיפול בהרדמה כללית לילדים כך שיש לבחור רופא המתמחה בכך, מיומן בהליך ומחזיק בניסיון רב לביצוע הטיפול ספציפית בילדים.

מהן ההכנות הדרושות לפני טיפול שיניים בהרדמה מלאה?

הכנות לפני ההרדמה יכללו סדרת בדיקות כולל בדיקת דם כדי לוודא שהילד אכן בריא ויכול לעבור את ההרדמה. חשוב מאוד לדווח לרופא השיניים ולרופא המרדים על תרופות ותוספי תזונה שהילד נוטל באופן קבוע, אלרגיות ורגישויות. הנחיות מדויקות יינתנו על ידי הרופא המרדים או רופא השיניים אך באופן כללי הרדמה מלאה דורשת צום של בין 6 ל-8 שעות כולל צום מלא ללא שתיית מים שעתיים לפני הרדמה. ביום הטיפול יש להתכונן לשהייה ארוכה במרפאה מכיוון שאין דרך לצפות מראש כמה זמן ייקח לילד להתאושש ואין להשאיר אותו ללא אחד ההורים במשך כל זמן הטיפול וההתאוששות. יש להלביש את הילד בבגדים נוחים שקל להחליף, רצוי ללא רוכסנים או כפתורים. למרפאה יש להביא:

• בגדים להחלפה להורים ולילד (למקרה של הקאה או בריחת שתן).
• טיטולים אם הילד זקוק להם בשגרה.
• צעצוע, ספר או משחק לילד.
• אוכל ושתייה להורים.
• משככי כאבים ללא מרשם כמו אקמול או איבופרופן.
• דברים שיאפשרו להורים לשהות שהייה ארוכה במרפאה כמו מטען לטלפון הנייד, תשבצים, ספר וכד'.

ביום הטיפול חשוב מאוד לספר לרופא על כל שינוי במצב הבריאותי של הילד, גם קטן ביותר כמו ניזול, קיבה רכה או כאב בטן.

מה הילד ירגיש ויחווה במהלך הטיפול?

הרדמה מלאה שוות ערך לשינה ללא חלומות. כלומר, הילד לא ירגיש דבר וחצי דבר ולא יזכור את הטיפול כלל. זה הוא אחד היתרונות הגדולים של טיפול שיניים בהרדמה כללית. אין זיכרון מהטיפול עצמו, הילד לא יחווה תחושות שליליות בנוגע לטיפולי שיניים ולא יחווה את מהלך הטיפול (זריקת הרדמה מקומית, רופא ש"מתעסק" בפה של הילד, צורך לשכב בלי לזוז לאורך זמן וכד').

האם ההרדמה גם משככת כאב?

חומרי ההרדמה עצמם אינם מיועדים לשיכוך כאב, בהתאם לשיקול דעתו של הרופא המרדים ורופא השיניים ניתן לשלב גם חומרים משככי כאב במהלך הטיפול כדי שהילד לא יעורר ויחוש כאבים עזים בעקבות טיפול השיניים. בנוסף, כמובן שניתן לתת משככי כאבים ללא מרשם כמו אקמול או איבופרופן (בסירופ או כדורים לפי גילו של הילד) בימים הראשונים לאחר טיפול השיניים (במידה ובהתאם להנחיות הרופא). במידת הצורך, רופא השיניים ייתן מרשם לתרופות חזקות יותר שיש לתת לילד לפי הוראותיו לאחר החזרה הביתה.

כמה זמן לוקח לילדים להתאושש מהרדמה מלאה?

זמן ההתאוששות מהרדמה אינדיבידואלי לכל ילד, ישנם ילדים שמתאוששים לאחר כחצי שעה וכאלו שזקוקים למספר שעות. באופן כללי, ככל שזמן ההרדמה ארוך יותר כך ההתאוששות צפויה להיות ארוכה יותר. בסיום טיפול השיניים הילד יעבור לאזור התאוששות עד לחזרה לערות מלאה. רק לאחר שהרופא המרדים ורופא השיניים משוכנעים שהילד אכן חזר לערות מלאה, שכל המדדים שלו תקינים והוא מוכן לחזור הביתה הם ישחררו אותו לביתו. לרוב, נדרשות כמה שעות עד להתאוששות מלאה. לכן, יש להתכונן מראש לשהייה ארוכה במרפאה.

מהן תופעות הלוואי הנפוצות לאחר ההרדמה?

לחומרי ההרדמה לוקח זמן להתפוגג, בדקות הראשונות לרוב מרגישים בלבול וחוסר אוריינטציה. כך למשל הילד יכול לומר דברים משונים מעט, לשאול שאלות מבלבלות, לא לדעת היכן הוא נמצא וכדומה.  בדרך כלל, תופעות אלו נמשכות כרבע שעה עד חצי שעה אך יכולות להמשך גם זמן רב יותר. תופעות לוואי נוספות כוללות בחילה, כאב בטן, כאב גרון וצרידות (בגלל צינור תומך נשימה שהוחדר לגרון), סחרחורת וחולשה כללית ועלייה בחום הגוף. אלו נמשכות עד 24 שעות בדרך כלל. ישנם ילדים שמקיאים לאחר ההרדמה או מרטיבים, גם אלו תופעות מקובלות שיעברו לאחר התפוגגות מלאה של חומרי ההרדמה. ב-48 השעות לאחר ההרדמה תיתכן עדיין תחושת נמנום, עייפות מוגברת וחוסר ריכוז.

מהן ההנחיות לאחר הטיפול? למה חשוב לשים לב?

לאחר השחרור מהמרפאה יש לקחת את הילד הביתה להמשך מנוחה והחלמה. חשוב מאוד לא להשאיר אותו ללא השגחה של מבוגר למשך 48 שעות. הילד עשוי להיות מנומנם ולהירדם באוטו, מדובר על תופעה טבעית לאחר הרדמה, יש לוודא שהראש אינו שמוט בזמן הנסיעה. אפשר לתת לילד להמשיך לישון כרצונו בבית. מכיוון שאחת מתופעות הלוואי של הרדמה כללית היא חוסר אוריינטציה זמנית אין לחזור לגן או לבית הספר או לאפשר פעילויות פיזיות כמו טיפוס בגן המשחקים למשך 48 שעות. אם חום הגוף עולה מעל 38.5 מעלות, אם מצבו אינו משתפר (למשל ממשיך להקיא, נראה אפתי, מתקשה לנשום וכד') או משהו אחר שנראה לא כשורה יש לפנות להערכה רפואית.

בנוסף, רופא השיניים יספק הנחיות לגבי טיפול השיניים עצמו מבחינת שמירה על היגיינה דנטלית, אכילה ושתייה, תרופות (אנטיביוטיקה למשל) ועוד. בדרך כלל בימים הראשונים לאחר טיפול שיניים מומלץ לתת לילד מזונות רכים קרים או פושרים כמו פירה רך, גלידה, יוגורט או מרק בטמפרטורת החדר. רוב הילדים יכולים לחזור לשגרה אחרי כשלושה עד חמישה ימים אם הם מרגישים טוב ולא סובלים מכאבים, ישנם היטב בלילה וערניים במהלך היום, אוכלים טוב ובאופן כללי חזרו לעצמם ונראה שהם מוכנים לחזור לגן או לבית הספר.

האם הרדמה מלאה בילדים בטוחה? האם יש תופעות לוואי ארוכות טווח?

הרדמה מלאה היא הליך נפוץ מאוד ברפואה הכללית המבוצע בכל גיל, אפילו בתינוקות במידת הצורך. הוא אינו מלווה בתופעות לוואי ארוכות טווח. סיבוכים כמו תגובה שלילית לחומרי ההרדמה נחשבים לנדירים ביותר. לאחר שהשפעתם של חומרי ההרדמה פגה לחלוטין (כ-48 שעות אחרי ההליך) לא צפויות תופעות לוואי כלשהן.

האם טיפולי שיניים בהרדמה כללית לילדים הם תמיד האפשרות המועדפת?

רופא שיניים אמין ואחראי לא ימהר להמליץ על הרדמה כללית לילדים ולו בשל מורכבות ההליך עבור הילד וההורים. ישנן שיטות רבות להתמודד עם חרדה מטיפולי שיניים בילדים ורצוי להתחיל משם, בבחינת לעשות את המינימום הנדרש עבור מקסימום תוצאות. אם אכן נדרשת הרדמה מעבר לזריקת האלחוש המקומית ישנה אפשרות של מתן תרופת הרגעה, סדציה נשאפת (גז צחוק) וסדציה בעירוי (טשטוש). רק במקרים בהם רופא השיניים משוכנע שאין דרך טובה יותר לבצע את הטיפול הוא יציע הרדמה כללית.

תשובות לשאלות נפוצות:

האם יש הגבלת גיל לביצוע טיפול שיניים בהרדמה כללית?

עקרונית לא, ניתן לבצע טיפול שיניים לילדים בהרדמה כללית החל מגילאים צעירים מאוד. למעשה, בגילאים צעירים במיוחד כשלא ניתן להשיג את שיתוף הפעולה של הילד, הרדמה כללית עשויה להיות הדרך היחידה בה אפשר לבצע את טיפול השיניים.

אם ישנם מקרים בהם לא ניתן לבצע הרדמה כללית לצורך טיפול שיניים לילד?

למרות שהרדמה כללית היא הליך שכיח ברפואה, ישנם מקרים בהם הסיכון עולה על התועלת במיוחד כשלא מדובר על מצב מסכן חיים. אלו כוללים ילדים הסובלים מקשיי נשימה כרוניים, מחלות רקע שלא מאפשרות לבצע הרדמה כללית באופן בטיחותי וכדומה. אלו מקרים נדירים יחסית וכל עוד הילד בריא עקרונית הוא יוכל לעבור הרדמה מלאה ללא חשש.