טופס הסכמה לטיפול אורתודונטי
Orthodontic Treatment

מטרת הטיפול האורתודונטי היא להשיג שיפור בעמדת השיניים, היחסים הסגריים , התפקוד והאסתטיקה של השיניים והפנים.

שם המתרפא/ה:

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד“ר גיא לוי

על הטיפול האורתודונטי בלסת עליונה/בלסת תחתונה/בשתי הלסתות - בהתאם לתוכנית הטיפול המפורטת שהוצגה לי בתאריך

 להלן: "הטיפול העיקרי"

הוסברו לי מטרות הטיפול, משך הטיפול המשוער, דרכי הטיפול והמכשור הכרוך בו. הוצגו בפני דרכי הטיפול החלופיות
האפשריות בנסיבות המקרה. דרכי הטיפול החלופיות נשקלו על ידי טרם הבחירה בטיפול העיקרי.

הוסברו לי תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי לרבות: תחושת לחץ, רגישות וניידות חולפת של השיניים, אי נוחות עד כדי
פציעה של הרקמות בפה ונפיחות של החניכיים.

כמו כן הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים של הטיפול העיקרי, לרבות: ספיגה מסוימת של שורשי השיניים, אבדן חיות
של שן, פגיעה במערכת התאחיזה של השיניים ורגישות במפרקי הלסת שמשמעותם הוסברה לי.
ברורה לי החשיבות של מסירת מידע מדויק לגבי מצב בריאותי, וכן ביצוע כל ההוראות שאקבל מהצוות ו/או הרופא המטפל,
לרבות: הצורך בשמירה על היגיינה קפדנית של הפה במהלך הטיפול, בכדי למנוע היווצרות כתמים על השיניים ו/או עששת,
שימוש נכון במכשור האורתודונטי וקבלת כל הטיפולים המשמרים והשיקומיים שאזדקק להם. במקביל לביקורים הסדירים
אצל האורתודונט יש לערוך בקורת אצל רופא השיניים לפחות פעם בשישה חודשים או על פי הוראת הרופא המטפל וטיפול
סדיר ע"י שיננית

הוסבר לי שמשך הטיפול והשגת התוצאה המקווה תלויים, בין השאר, בליקוי הסגר הראשוני, בשינויים החלים עקב תהליכי
גדילה שעלולים להביא ליצירת ליקוי סגר חדש שאינו קשור לטיפול שניתן ובשיתוף פעולה מצידי. גורמים אלה עלולים
להשפיע על השגת התוצאה המקווה, על הארכת משך הטיפול ו/או על הפסקת הטיפול עוד בטרם סיומו

הוסבר לי ואני מבין/ה שקימת אפשרות שתוך כדי מהלך הטיפול העיקרי יסתבר שיש צורך לשנות את תכנית הטיפול כולה או
חלקה, לרבות טיפולים נוספים שלא ניתן לצפותם כעת בוודאות או במלואם, לרבות שינוי במכשור האורתודונטי.
הוסבר לי שלמרות הפעולות לשימור עמדת השיניים, קיבוע או/ו פלטה בסוף הטיפול, עלולה להיות נסיגה בעמדת השיניים.
הוסבר לי כי במידה ולא ארכיב את הפלטה בהתאם להוראות שקיבלתי, עלולה להיות נסיגה בעמדת השיניים. כמו כן, הוסבר לי
כי הקיבוע עלול להתנתק ו/או להישבר. ידוע לי שבמקרה זה עליי לפנות בהקדם למרפאה. כמו כן, הוסבר לי כי במידה שלאחר
הטיפול יחולו שינויים בלתי צפויים בלסתות או בשיניים עלול להיגרם ליקוי סגר חדש.

אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.

חתימת המתרפא/ה:

חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, או חולה נפש):

אני מאשר שהסברתי למתרפא/ה / לאפוטרופוס של המתרפא/ה* / למתרגם לשפתו/ה את כל האמור לעיל בפרוט הדרוש וכי הוא/היא
חתם/ה על ההסכמה בפני לאחר ששוכנעתי שהבין את הסברי במלואם.