שאלון פרטים אישיים ומצב בריאותי למתרפא/ה

נא סמן את האפשרות הנכונה, אם התשובה חיובית (כן) אנא לפרט:

• האם קיימת בעיה לבבית?כןלא

• האם קיימת בעיה במערכת הנשימה?כןלא

• בעיית לחץ דם?כןלא  אם כןנמוךגבוה  האם מטופלכןלא

• האם סובל/ת מסוכרת? כןלא האם מטופלכןלא

• האם קיימת בעיה בבלטות התריס (תירואיד)?כןלא האם מטופלכןלא

• האם סבלת/ה סובל/ת מדלקת מפרקים / בעיות במרפקיםכןלא

• האם סובל/ת מאפליפסיה או אובדן הכרה?כןלא

• האם סובל/ת מבעיות בכליות?כןלא

• האם קיימת הפרעה בקרישת הדםכןלא האם מטופלכןלא

• האם חלית בצהבת וירלית (B / C)?כןלא

• איידס/נשא HIV?כןלא

• בעיה רפואית/מחלה אחרת שלא צויינה

• נוטל/ת תרופות בקביעות?כןלא

• אלרגיה לתרופות?כןלא

• האם נחשפת בעבר לאלחוש מקומי?כןלא

• האם אושפזת בשנתיים האחרונות?כןלא

• האם אתה מעשן/ת?כןלא

• לנשים-האם הנך בהריון?כןלאלא ידוע

• האם את מניקה?כןלא

הריני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי בתרופות אותן אני נוטל/ת בקביעות.

חתימת המתרפא/ה (אפוטרופוס/הורה)