טופס הסכמה לניתוח חניכיים
Periodontal Surgery

ניתוח חניכיים מבוצע במצבים של מחלת חניכיים מתקדמת במטרה לעצור את התקדמות המחלה. ניתוח מתבצע לרוב תחת אלחוש מקומי.

שם המתרפא/ה:

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד“ר גיא לוי

על הצורך בניתוח חניכיים בלסת עליונה/בלסת תחתונות/בשתי הלסתות: (להלן: "הטיפול העיקרי")

הוסבר לי על הטיפול הנדרש ועל החלופות הטיפוליות האפשריות בנסיבות המקרה לרבות טיפול חניכיים שמרני, והן נשקלו
על ידי טרם הבחירה בביצוע הטיפול כירורגי. הוסבר לי כי בכל מקרה ניתוח החניכיים אינו מחזיר את החניכיים למצבם המקורי.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים שבהעדר טיפול במחלת החניכיים לרבות אבדן שיניים, נסיגת חניכיים, אבדן עצם, נידות שיניים,
רגישות השיניים לקור וחום, קושי בשמירה על הגינה אוראלית, זיהומים חוזרים ודימום מהחניכיים. הובהר לי שהצלחת טיפול
החניכיים ו/או הקטנת הבעיה בחניכיים תלויות בין השאר בחומרת מחלת החניכיים טרם הטיפול, בגורמי סיכון נוספים כעישון,
סוכרת וצריכת אלכוהול.

הוסברו לי תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי לרבות: עמדת חניכיים רחוקה יותר מכותרת השן, חשיפת שולי כתרים קיימים,
מראה שיניים ארוכות יותר, רגישות השיניים לחום וקור, נפיחות, כאב ושטפי דם תת עוריים בפנים ובצוואר.

כמו כן הובהרו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים של הטיפול העיקרי, לרבות: זיהום, הגבלה בפתיחת הפה וניידות שיניים
עד הצורך בעקירתן כמו כן, סיכון לפגיעה עצבית שמתבטאת בירידה בתחושה עד אובדן התחושה באופן זמני או קבוע
בחניכיים, בשפה ו/או בלשון ו/או בסנטר ו/או בפנים. הוסבר לי שאופן ומשך ההחלמה של העצם והחניכיים לאחר הניתוח
הם אינדיבידואליים ולא ניתנים לחיזוי ועלולים להמשך כשבועיים. כמו כן, הוסבר לי שטיפול כירורגי יחד עם נטילת תרופות
ממשפחת הביספוספונטים, בהווה או בעבר (תרופות המשמשות לטיפול ב"בריחת סידן" ו/או בטיפול במחלות של העצמות),
מעלה את הסיכון לדלקת כרונית עד כדי נמק של עצמות הלסת.

כן הוסברה לי ואני מבין/ה את החשיבות של שיתוף הפעולה ומילוי אחר הוראות הצוות הרפואי הכוללות בין השאר: שמירה על
הגינה אוראלית קפדנית, ביצוע טיפול חניכיים מניעתי על ידי שיננית ו/או על ידי הרופא בתכיפות שתקבע על ידם וכן ביצוע
ביקורות במועדים שאדרש להם.

אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.

הסכמתי ניתנת בזאת גם, לביצוע הרדמה מקומית, לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של ההרדמה לרבות, פגיעה בתחושה
בשפה ו/או בלשון ו/או בסנטר ו/או בפנים, שטף דם תת עורי, נפיחות והגבלה זמנית בפתיחת הפה.
אם יוחלט על הטיפול העיקרי בהרדמה כללית או בטשטוש לווריד יינתן לי הסבר על ההרדמה על ידי רופא מרדים.

חתימת המתרפא/ה:

חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, או חולה נפש):

אני מאשר שהסברתי למתרפא/ה / לאפוטרופוס של המתרפא/ה* / למתרגם לשפתו/ה את כל האמור לעיל בפרוט הדרוש וכי הוא/היא
חתם/ה על ההסכמה בפני לאחר ששוכנעתי שהבין את הסברי במלואם.