שאלון פרטים אישיים ומצב בריאותי למתרפא/ה
















    נא סמן את האפשרות הנכונה, אם התשובה חיובית (כן) אנא לפרט:

    • האם קיימת בעיה לבבית?כןלא
    • האם קיימת בעיה במערכת הנשימה?כןלא
    • בעיית לחץ דם?כןלא  אם כן נמוךגבוה  האם מטופל כןלא
    • האם סובל/ת מסוכרת? כןלא האם מטופל כןלא
    • האם קיימת בעיה בבלטות התריס (תירואיד)?כןלא האם מטופל כןלא
    • האם סבלת/ה סובל/ת מדלקת מפרקים / בעיות במרפקיםכןלא
    • האם סובל/ת מאפליפסיה או אובדן הכרה?כןלא
    • האם סובל/ת מבעיות בכליות?כןלא
    • האם קיימת הפרעה בקרישת הדםכןלא האם מטופל כןלא
    • האם חלית בצהבת וירלית (B / C)?כןלא
    • איידס/נשא HIV?כןלא
    • בעיה רפואית/מחלה אחרת שלא צויינה
    • נוטל/ת תרופות בקביעות?כןלא
    • אלרגיה לתרופות?כןלא
    • האם נחשפת בעבר לאלחוש מקומי?כןלא
    • האם אושפזת בשנתיים האחרונות?כןלא
    • האם אתה מעשן/ת?כןלא
    • לנשים-האם הנך בהריון?כןלאלא ידוע
    • האם את מניקה?כןלא

    הריני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי בתרופות אותן אני נוטל/ת בקביעות.

    חתימת המתרפא/ה (אפוטרופוס/הורה)