מטופל/ת יקר/ה
אנו עושים כמיטב יכולתנו לשמור על בריאותך, בריאות יתר מטופלינו ובריאות הצוות הרפואי. אנו מקפידים על נהלי ניטור זיהומים והיגיינה מחמירים, בימים כתיקונם ובעת הזו במיוחד.
הנך מתבקש/ת למלא את השאלון הבא ( כל השדות חובה ) :
האם ביצעת שני חיסוני קורונה?כןלא
[group group-964]
האם מישהו מבני משפחתך נמצא בבידוד ? כןלא
האם היית בקשר ישיר עם אדם חולה ב- COVID 19 (קורונה) ב 14 הימים טרם הגעתך למרפאה? כןלא
האם הנך סובל/ת מחום או סבלת מחום היום או ב 14 הימים האחרונים טרם הגעתך למרפאה ? כןלא
האם היית חולה במחלה הכוללת שיעול ב 14 הימים טרם הגעתך למרפאה ? כןלא
במידה והתשובה חיובית לאחת השאלות, מומלץ להימנע מקבלת טיפול היום ועד סיום תקופה של 14 ימים.
[/group]
באישור ושליחת טופס זה הריני מצהיר/ה וחותם / חותמת, כי הפרטים שמסרתי לעיל נכונים והנני מסכים לקבל טיפול. אני מודע/ת לכך שבמידה ולא נמסרו פרטים נכונים האחריות מוטלת עלי.מאשר/ת
